合肥市基本医疗保险门诊特殊病申请（年审）表
参保类别（城镇职工医保□、城镇居民医保□）
姓名
性别年龄
身份证号
社保卡号
是否退休
联系电话
申请定点服务机构
（请确认所选的定点机构具有服务能力，肿瘤病人可另外选择一家谈判药协议药店）
□高血压病□冠心病□心功能不全□脑出血（脑梗死）□原发性肺动脉高压
□慢性阻塞性肺疾病
□支气管哮喘□溃疡性结肠炎
□克罗恩病
□肝硬化
□慢性乙型病毒性肝炎
□慢性丙型病毒性肝炎□自身免疫性肝病
□糖尿病
□甲状腺功能亢进
□慢性肾脏病
□肾病综合征
□肾透析
□类风湿性关节炎
□系统性红斑狼疮□强直性脊柱炎
申请病种□白塞氏病□系统性硬化病
□重症肌无力
□运动神经元病
□多发性硬化□癫痫□帕金森病□老年痴呆
□精神障碍
□结核病
□艾滋病机会感染
□湿性年龄相关性黄斑病变
□银屑病
□心脏瓣膜置换或血管支架植入术后
□器官移植术后
□儿童先天遗传类疾病□小胖威利症□肝豆状核变性
□小儿脑瘫
□血友病
□再生障碍性贫血
□慢性髓系白血病□恶性肿瘤
专家鉴定意见
使用的主要药品：
使用的主
□要药品和
待遇享受
待遇享受期限：
年
个月
期限
□长期
年月日年月日
医保机构复核意见
年月日
12
f申报。参保人员携带相关病例材料到参保地医疗保险经办机构申报。病例材料包括门诊病历、出院记录（或疾病诊断证明）、与鉴定标准相对应的检查报告单和药品发票单据等，同时，参保人员需填写《合肥市基本医疗保险门诊特殊病申请（年审）表》并选择家门诊治疗定点医疗机构。
地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：）
确认。申请特殊病门诊待遇的参保人员可通过合肥医疗保障网或合肥医保微信公众号查询鉴定结果。符合鉴定标准的，发放《特殊病门诊医疗卡》，申请人自发卡之日起享受特殊病门诊待遇；需要进一步补充相关材料的，医保经办机构应及时通知参保人员。
享受特殊病门诊待遇的参保人员，需持社会保障卡（或身份证）、《特殊病门诊治疗卡》，在选择的协议医疗机构进行门诊治疗。
参保人员发生符合基本医疗保险规定的费用，起付标准和报销比例按照医院住院标准执行，一个年度执行一次起付标准。使用乙类药品的，个人应按照乙类药品的支付比例先支付个人承担部分。参保人员自发卡之日起至年度末不足个月的，根据剩余月数确定相应的支付限额和起付标准。
参保人员因病情变化需要住院治疗的，不得重复享受r