宜黄县人民医院静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
姓名：
性别：年龄：
科室：
床号：住院号：
诊断：
住院类别：□非手术□手术
手术名称：
1、临床相关危险因素得分（
）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分）
0分
1分
2分
3分
5分
□无□外科小手术□外科大手术（45分钟）□外科大手术伴
□择期下肢关节
□腹腔镜手术（45分钟）心肌梗塞
置换手术
□患者卧床事件72小时充血性心力衰竭
□髋、骨盆或腿
□下肢石膏固定
严重的脓血症感染骨折
□
中心静脉通路□有其他危险因素的□中风
内科患者（糖尿病、肾□多发创伤
病综合症、血液系统疾□急性脊柱损伤
病等）
（瘫痪）
2、患者相关危险因素得分（
）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分）
临床
高凝血状态（血栓形成倾向）高凝血状态（血栓形成倾向）
（除注明外均1分）
遗传性因素（每项3分）获得性因素（每项3分）
□年龄4160岁
□抗Leide
因子V活化蛋白C□狼疮抗凝血剂
□年龄60岁（2分）
□抗凝因子III缺乏
□抗磷脂抗体
□有DVTPE病史（3分）
□蛋白C或S缺乏
□骨髓及外骨髓增殖紊乱
□以前动过外科大手术
□血纤维蛋白原异常
□血纤维蛋白溶酶原及血纤
□怀孕或产后一个月内
□凝血素20210A
维蛋白溶酶异常
□恶性肿瘤（2分）
□半胱氨酸异常
□肝素引起的血小板减少症
□静脉曲张
□高粘综合症
□肠炎
□半胱氨酸异常
□肥胖（BMI25）
□口服避孕药或激素替代疗法
□化疗
□无（0分）
3、总危险因素评分（基本评分附加评分）为（
）
4、各危险因素分组推荐预防方法
□低危
□中危
□高危
□极高危
1分
2分
34分
5分或5分以上
无须特别措施充气压力泵或梯度压梯度压力袜和充气压梯度压力袜和充气压力泵
尽早活动
力袜或低剂量肝素或力泵或低剂量肝素或（低剂量肝素或低分子肝
低分子肝素
低分子肝素
素）或调整剂量肝素或低
分子肝素口服抗凝剂
医师：年月日
备注：VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术后24小时内再评估。
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