特殊作业许可证
申请部门
申请人
作业人数
作业单位作业时间作业内容作业区域
许可证持有人
监护人安全员
年月日时分至日时分（一般工作时间为8小时，延长工作时间须另外申请）
□首次作业检查
检查监督等级
□随机检查□持续监督
□收工检查
高风险作业高空作业（含屋顶作业）、密闭空间、带能量作业、3个及以上能源隔离作业、挖掘作业、动火作业（见动火作业许可证）
典型的高风险
物体打击、车辆伤害交通，通行）、机械伤害（LOTO）、起重吊装、电气安全、淹溺、灼烫、火灾动火作业、坠落登高坑洞、坍塌、爆炸爆破化学品、中毒和窒息煤气密闭空间、立体交叉作业、电磁辐射伤害、职业病
作业类型：高空作业安全措施：隔离围栏
密闭空间
带能量作业
3个及以上能量隔离作业挖掘作业

工作区域隔离，设警示牌作业前进行风险评估
识别能量源
了解地下管线分布

人字梯直梯拉伸梯
LOTO放空吹扫清洗自然通风或强制送风
绝缘地毯临时安全作业要求本地手动操作
切断各能量公共锁盒公共锁
电缆监护

隔离护栏标识

工具接地

脚手架及搭设人员资质
有毒有害气体测量
遥控操作
释放和控制残余能量
可燃气体

右侧被选项，需适当照明在下方的风险及天气条件措施详细描述。授权资质
有资质人员作业
升降平台
应急响应计划
应急响应、救援计划
局部上锁
特殊锁具
建立防倒塌支撑

授权资质
慢速运行
LOTO标牌确认
指示灯

金属罐体接地
迅速切断急停
操作人员培训资质
特殊服装

使用安全电压电器
建立作业人员内外沟通方式专业人员确认
监护人

建立作业人员内外沟通方式监护人员培训
其他
操作人授权资质

规定作业时间长短
操作人员培训

应急响应计划

检查批准使用登高设施
现场监护
工具设施检查

大于12米开挖地质状况报告
现场监护其他
SCBA空气呼吸器其他
应急响应和救援计划

其他
其他
□安全帽□安全鞋□面罩
个人防护用品□防割手套□绝缘鞋绝缘手套
□安全绳□安全网□路挡
（针对以上被选择的安全措
风险及措施施，必须要具体说明对应的操
作、风险和措施）
序号
涉及上述高风险的作业描述
□眼镜□防毒面具□空气呼吸器□防尘口罩□防化学手套□隔热手套□耳罩□耳塞□防热服□防化服□救生绳□r