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德州市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表
参保单位:
姓名性


月日
职工类别
编号:
参保时间医疗保险号码原审批病种详细住址
联系电话申请门诊治疗医院现申请病种
照片
病情简介
指定医疗机构查体记录经医学检查,结合确定参保职工所患:疾病,符合享受特殊疾病门诊治疗条件。医方专家鉴定意见专家:专家:组长:单位意见年(章)月日鉴定机构意见
医疗保险经办机构初审意见
(章)年月日年
(章)月日
(章)年月日
文章来源:烟台律师tlvsicom
f注:申请人在填写内容时,有此标志空格不要填写;此表格一式两份,鉴定机构、经办机构各留一份。
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