德州市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表
参保单位：
姓名性
年
别
月日
职工类别
编号：
参保时间医疗保险号码原审批病种详细住址
联系电话申请门诊治疗医院现申请病种
照片
病情简介
指定医疗机构查体记录经医学检查，结合确定参保职工所患：疾病，符合享受特殊疾病门诊治疗条件。医方专家鉴定意见专家：专家：组长：单位意见年（章）月日鉴定机构意见
医疗保险经办机构初审意见
（章）年月日年
（章）月日
（章）年月日
文章来源：烟台律师tlvsicom
f注：申请人在填写内容时，有此标志空格不要填写；此表格一式两份，鉴定机构、经办机构各留一份。
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