工程技术学院学生自行联系实习单位申请表工程技术学院学生自行联系实习单位申请表自行联系实习单位
申请人姓名实习时间20班级月日学号
年月日20年
联系方式
个人申请理由
家长意见及联系电话
家长签名：___________家长联系电话：________________年月日
就业单位名称、主管及联系方式
实习内容
学生申明
本人承诺：在实习期间，我一定注意人身和财产安全，保证认真完成实习内容、认真填写学生实习报告本、认真记载实习日记，保证不参加任何形式违法的游行、示威活动，若违反了以上的保证，责任由自己承担，并且接受学院的任何处分！承诺人签名：学生____________年月日
就业单位接收意见
（签章）年月日
班导师意见指导教师意见
签字（盖章）：年月日签字（盖章）：年月日
系学工办意见
签字（盖章）：年月日
说明：1、申请截止时间2012年1月6日；2、经批准后，学生完成自行实习任务返校时须向指导教师提交实习单位鉴定意见表、实习日记、实习报告，否则实习成绩以0分记录。3、此表一式两份，学生本人和系学工办各留存一份，请按要求逐项填写完整，缺一无效。
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