附件4
档案编号：
职业病危害因素监测与检测评价档案（2016年度）
用
人
单
位：
职业卫生管理负人：
f联
系
电
话：
电
子
邮
箱：
目录
1．生产工艺流程2．职业病危害因素检测点分布示意图3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表41）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4．接触职业病危害因素汇总表（表42）5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表43）6．职业卫生技术服务机构资质证书7．职业病危害因素检测评价合同书8．职业病危害检测与评价报告书9．职业病危害因素检测与评价结果报告
f表41可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
设备、材料、化学品名称设备超声波清洗剂
可能产生的职业病危害因素名称
使用车间和岗位
生产、供货单位
噪声
清洗岗位
打磨机
粉尘、噪声
打磨岗位
材料
化学品
硫酸盐酸氢氧化钠
硫酸盐酸氢氧化钠
酸碱间酸碱间酸碱间
f编制：
审核（签
字）：
编制日
期：年
月
日
说明：化学品毒性资料及预防策略附后
f表42接触职业病危害因素汇总表
序号
岗位
职业病危害因素危害接触方式接触职业病危害
名称
来源（定点巡检）总人数女工数
工程防护设施
个体防护用品
镍及其化合物、
1
电镀线铬及其化合物、化学品
巡检
硫酸
局部抽
5
0
防毒口罩
风罩
表面处硫酸、盐酸、氢
2
化学品
理岗位
氧化钠
定点
侧式抽
2
0
防酸口罩
风罩
3
4
编制：
名）：
期：
年
月
日
审核（签编制日
f表43职业病危害因素日常监测季报汇总表
车间
职业病危害监测周
因素名称
期
监测点数
监测结果范围
合格率

职业接触限值
监测人员
编制：
审核（签名）：编制日期：年月
日
f职业病危害因素检测与评价结果报告
阳江市江城区市场安全监管局：我单位委托广东产品质量监督检验研究院机构，于＿＿年＿月＿日
对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托广东产品质量监督检验研究院机构重新检测评价后上报。
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年月日
fr