编号：
被访者所属社区：
社区卫生服务居民满意度调查问卷
您好，我是街道社区卫生服务中心志愿调查者，为了全面了解新医改后社区卫生服务
的情况，及时反映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，
及时向有关部门提出建议和意见，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查，
希望能得到您的支持和协作。祝您身体健康，生活愉快！
第一部分个人基本情况
1、您的性别：A、男B、女
2、您的年龄：A、18岁及以下B、1939岁C、4059岁D、60岁及以上
3、您的文化程度
A、初中及以下B、高中职高中专C、大专D、本科E、硕士及以上
4、您目前的家庭月收入是：
A、1500元及以下
B、15014000元
C、40017000元
D、700110000元
E、1000130000元F、30000元及以上
5、您享用的医疗费用支付方式是：
A、城镇居民基本医疗保险B、城镇职工基本医疗保险C、新农村合作医疗
D、公费医疗
E、商业医疗保险
F、全自费G、其它（请注明）
6、您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少？
A、5以下B、510C、1015
D、1520
E、20以上
第二部分社区基本医疗服务满意度1、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是
fA、医院B、社区卫生服务中心站C、私人诊所D、其他医疗机构
2、（接上一题）您选择到上述地方就诊的原因是（多选）：
A、医疗技术好
B、卫生服务质量好
C、医疗设备完善
D、价格适合
E、卫生机构信誉好F、方便到达
G、其他
3、过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心（站）服务？
A、是，具体次数是
B、否（致谢，终止访问）
4、您在社区卫生服务中心站就诊时是否接收过健康指导？
A、是
B、否
C、不知道有这项服务
5、您是否阅读过社区卫生服务中心站的宣传栏？
A、是
B、否
C、不知道有这项服务
6、您是否免费获得社区卫生服务中心站发放的卫生知识宣传资料？
A、是
B、否
C、不知道有这项服务
7、您在社区卫生服务中心站是否参加过健康知识讲座？
A、是
B、否
C、不知道有这项服务
8、您在社区卫生服务中心站是否接受过健康体检？
A、是
B、否
C、不知道有这项服务
9、您到社区卫生服务中心站就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？
A、每次能看到B、偶尔能看到C、从未看到
10、您到居住区内的社区卫生服务中心站就诊是否万便？
A、很近，很方便B、距离刚好、适中C、有点远，但还可以D、太远了，不方便
11、您在社区卫生服务中心站就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何r