内河船员体格检查表
体检日期：
年月日
体检医院：（公章）
姓名
性别
出生日期
近期直边
身份证号码工作单位申请部门
甲板部□轮机部□其他□
正面5厘米免冠白底
1、四肢
以下均由检查医师填写，涂改无效。医师签名
彩色照片
2、五官系统
医师签名
裸眼视力：左
右
色觉：
语言能力
矫正视力：左
右
暗适应：有夜盲症□
无夜盲症□
听力05、10、20KH频段上最小损失
dB30、40、60KH频段上最小损失
3、心血管系统血压收缩压：
医师签名dB舒张压：
职业禁忌症：
4、呼吸系统
医师签名
职业禁忌症：
5、神经、精神系统
医师签名
职业禁忌症：
6、肿瘤
医师签名
职业禁忌症：
7、传染病
医师签名
职业禁忌症：
表面抗原：阳性□
化
谷丙转氨酶：升高□
验
检
查
伤寒病菌：阳性□
阴性□正常□阴性□
既往病史（以上各科医师均可询问并签名）
霍乱病菌：阳性□
阴性□
医师签名：
f医师结论（未经相应医师签名，无效）该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。
医师签名：注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
2、表中□适用者√，不适用者打×，不得留空。3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
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