病历书写规范培训
病历是医疗活动全过程的真实记录不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
病历质量的优劣与医疗安全密切相关是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此不断提高病历书写的内涵质量是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
新的《病历书写基本规范》更加完善书写要求规定更明确可操作性更强较02年颁发的试行版有以下特点
◆丰富门急诊病历记录的书写强调急诊留观记录重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向抢救危重患者应书写抢救记录。◆护理记录极大简化删除大量一般护理记录把护士的时间还给病人。◆病历修改有严格规定不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹保留原纪录清楚可辨。◆注重书写要点时效性必须在规定的时间内完成真实性全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况完整性各项内容项目齐全完整语言流畅逻辑性强◆实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任◆强调履行告知义务麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。◆医嘱不得涂改需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”并签名第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门急诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。第七条病历书写过程中出r