2012年年度护理不良事件成因分析与报告
护理不良事件发生项目执行医嘱不及时工作不认真造成漏记健康教育不到位违背操作规程输液反应次数比率441111919474747护理不良事件发生项目次数比率观察巡视不及时跌倒、坠床沟通不良仪器故障住院安全保障422111995954747
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。一、护理不良事件来源及后果本年度共发生护理不良事件21起，来源于全院各个临床科室。其中一般差错17起，严重差错1起。不构成差错的3例。二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的护师：2人护士：17人、实习生：2人。三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人拔出引流管不及时，手术器械准备不及时等都是因护士未及时准确查对造成的。
f2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，漏抄医嘱，未能及时发现病人该做的护理措施。对医嘱执行的时间不严格，治疗措施拖后，有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者等。3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿；各种检查、病人自己热敷造成烫伤等。4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，患者家属自行放快输液速度，护理措施不到位。5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能r