陕西省特种作业人员体格检查表
姓名
性别
出生年月日年龄
婚否
文化程度
籍贯
毕业学校或工作单位营养及发育状况
既往病史
民族
省
市
职业
县
住所及通讯处
联系电话
半身一寸免冠照片
良好中等欠佳消瘦肥胖
体检单位盖章
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷
过敏史
家族病史
血压：
mmHg
心率：
次分
呼吸
心脏及血管
肝
内
消化
胆
脾
内分泌
科
精神
医师意见：
膝反射：亢进、正常、减低
震颤：有、无
神经肌张力：亢进、正常、减低
病理反射：阴性、阳性
肌力：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
签字：
身高
cm体重
外
头颈
甲状腺
Kg体重指数胸廓
医师意见：
淋巴
脊柱
四肢
关节
科
肛门
疝扁平足
皮肤
泌尿生殖器
签字：
f左
视力
右
眼
左
沙眼
右
五
左
官
耳
听力右
鼻嗅觉
科
咽喉
矫正左视力右
眼压
公尺公尺
耳疾
鼻及鼻窦疾病
唇腭
齿龋齿
缺齿
其他
心电图
胸部X线透视
其他检查
辨色力
其他眼疾
医生意见：
口吃牙周病
签字：
医师签字：医师签字：
检查结论
主检医师签字（盖章）
检查医院意见
主检医院（盖章）年月日
备注
推荐医院：1、杨凌示范区医院
地址：杨凌康乐路与后稷路十字电话：87011056
2、西北农林科技大学医院地址：农林科大北校区
电话：87092522
3、杨陵区健康体检中心地址：渭惠路21号化建医院四楼电话：87038789
4、其他地区县级以上（含县级）人民医院
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