湖北省特种作业人员体格检查表
体检日期：姓名性别参加工作时间作业工种照片年月日
身份证号码既往病史裸眼视力其他眼病听力嗅觉公分体重关节压毫米汞柱左：右：公尺耳疾公尺鼻及鼻窦疾病左：右：左：右：
五眼
校正视力
校正度数：校正度数：
医师意见（签字）
官
辨色力
色盲□
色弱□
左：右：
耳科鼻外科内身长四肢血
公斤
皮
肤
医师意见（签字）
平趾足心率（次分）医师意见（签字）
器质性心脏病□癫痫病□美尼尔氏症□眩晕症□其他疾病□生理缺陷□科肝
精神病□癔病□痴呆症□震颠麻痹症□
脾
体检结论
负责医师签字：
体检医院：（盖章）
说明
1、年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄。2、经社区或县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颠麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。3、初中以上文化程度。涉及危险化工工艺的需具备高中或相当于高中及以上文化程度，且不得有色弱、色盲症状。
fr