分部工程名称
单元工程名称、部位
项次
基本项目
质量标准
单元工程量施工单位评定日期
回填的土料厚度均匀，表面平整，1土料铺料
无粗粒集中
年月日检验记录
回填土料夯实均匀，无空洞，无夹2土料压实度
杂石块，管道沟表面无隆起
项允许偏差次项目
设计值
1
回填砂垫层厚度
允许偏差（CM）
±5
实测值
合格数合格率
点

2
管道埋置深度
±20
评定意见
基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为％
施工单位
建设监理单位
年月日
工序质量等级年月日
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