第四章胎盘因素性产后出血预防、评估及治疗
产后出血原因（4T）
To
e宫缩乏力
Tissue胎盘残留
Trauma软产道损伤
Thrombi
凝血功能障碍
发生时间阳性体征出血性质血块性质
胎盘因素性产后出血表现
胎儿娩出后几分钟，胎盘未娩出胎盘未娩出、胎盘胎膜不全时多时少血色暗红
一、导致产后出血的胎盘因素1胎盘滞留胎儿娩出后，胎盘多在数分钟后娩出，一般不超过15分钟，如果超过30分钟，称
为胎盘滞留。所以，第三产程的处理至关重要。可为胎盘剥离后因子宫局部环形缩窄或宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱膨胀等原因使胎
盘滞留在宫腔，可影响胎盘剥离面血窦的关闭而引起产后出血。或胎盘剥离不全使已剥离部分的血窦开放而造成出血不止。
2胎盘植入、胎盘粘连及穿透性胎盘子宫蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层，称为胎盘植入，如未达肌层称为胎盘粘连，若穿透肌层则为胎盘穿透。整个胎盘面均发生植入者可造成胎盘不剥，一般出血不多，仅在试图人工剥离时才发生出血；如果部分胎盘面发生植入导致胎盘部分剥离，使子宫不能有效宫缩可导致出血，往往需要急诊手术切除子宫。3胎盘胎膜残留、血块残留部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留在宫腔内，可影响子宫收缩导致出血。所以，要重视胎盘娩出后的检查。继发于子宫收缩乏力导致血块残留，又会加重产后出血。
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f二、常见诱因多次人工流产史、子宫内膜炎、蜕膜发育不良、剖宫产史、肌瘤剔除术史、前置胎
盘、高龄产妇及多产妇等。有以上高危因素者应及时转诊。三、胎盘因素引起产后出血的临床表现
胎儿娩出后，胎盘未娩出，而出现大量阴道流血，应考虑胎盘因素导致的产后出血。胎盘娩出后仔细检查胎盘，如有胎盘或胎膜不全，应考虑残留。尤其应注意有无副叶胎盘残留，表现为胎膜胎儿面有断裂的血管。四、胎盘因素引起产后出血的处理
1怀疑胎盘滞留时，应立即检查阴道和宫腔。如胎盘已剥离，应迅速将胎盘取出。2若胎盘粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行徒手剥离胎盘，应仔细检查胎盘胎膜防止剥离不全，产后常规刮宫。3如剥离有困难怀疑存在胎盘植入时，忌强行剥离，以免导致大出血。如出血多，需手术切除子宫或行动脉栓塞治疗。若出血不多，可保守期待治疗，或行动脉栓塞治疗、MTX治疗。4对胎盘胎膜残留、血块残留者，应行钳刮或刮宫术。5部分胎盘面发生植入导致胎盘部分剥离，使子宫不能有效宫缩可导r