STQSQR15040
特种设备作业人员体格检查表
申请人
姓名
性别
出生年月
申
信息
请
人
申
填
本人如实申告：□具有□不具有
报
告
下列疾病或者情况：
事
□器质性心脏病□癫痫
□美尼尔氏症□眩晕
项
事
□癔病
□震颤麻痹□精神病
□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍操作的疾病
项
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
心肺
血压内
神经
左
眼
视
右
力
科
辨色力
医生签字：
腹部科
其它
医生签字：
听
左
耳
力
右
科医生签字：
胸医疗机构意见
透一般不作胸透医生认为需要时进行
签章年月日
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