临床药学监护
11围手术期预防感染用药分析
产褥期感染的病原菌多为内源性需氧菌与厌氧菌的混合感染。病原菌以大肠埃希菌为主，其次为金黄色葡萄球菌和肠球菌属。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）抗菌药物在围手术期预防应选第一、二代头孢菌素甲硝唑。该患者有青霉素类、头孢类药物过敏史，可用克林霉素氨基糖苷类，或氨基糖苷类甲硝唑。患者有哺乳意愿，甲硝唑在乳汁中分泌量较高，不宜使用。氨基糖苷类在母乳中浓度虽低，仍可导致乳儿听力减退。如患者应用氨基糖苷类抗生素，应停止母乳喂养。然而尽早的母乳喂养对早产儿有着重要意义，母乳中富含的肽类、激素等能够加快早产儿肠胃等器官的成熟速度，其中的IgA抗体以及抗炎因子还可以在一定程度上提高早产儿的免疫力6。综合考虑，医生选用克林霉素预防围手术期感染。克林霉素在乳汁中药物浓度血浓度的2550，且说明书告之新生儿禁用此药，产妇用药期间需停止母乳喂养。但临床医生认为应用克林霉素不会影响乳儿健康，用药期间可以母乳喂养，收益大于风险。近年来，我院应用克林霉素的孕产妇并未停止母乳喂养。克林霉素可覆盖金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、链球菌（粪肠道球菌除外）、肺炎球菌
f及厌氧菌，对革兰阴性杆菌无抗菌活性。临床药师认为选择的抗菌药物未能覆盖常见致病菌是预防用药失败的主要原因。
12抗感染药物调整
剖宫产手术时需留置导尿管，尿管的插入破坏了尿道正常生理环境，同时影响了膀胱对细菌的冲刷作用，致使细菌逆行生长引发尿路感染7。尿路感染严重时导致致病菌入血，引发菌血症。结合该患者实验室检查结果，临床药师认为该患者的菌血症很可能是导尿管引发尿路感染，继而诱发菌血症，治疗菌血症的同时应兼顾尿路感染的治疗。尿路感染最主要的致病菌是大肠埃希菌属，其次为肠球菌属、变形杆菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等，临床上多选用β内酰胺类、氨基糖苷类以及喹诺酮类等抗菌药物。随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性随之变化，大肠埃希菌耐药菌株比例显著增加。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）：大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率达50以上。该患者在怀孕前近两年，多次出现尿路感染，且反复服用喹诺酮类抗生素。临床药师认为该患者致病菌很可能是耐药大肠埃希菌，结合患者药物史，将抗感染药物调整为美罗培南（10g，q8h，ivgtt）。美罗培南对约90肠杆菌属高度敏感；组织渗透性很好，能迅速渗透进入到脑脊液、肺部、腹腔r