失业人员申领失业保险金申请表
填表日期：年　　　月　　　日
姓　　名就业登记号家庭地址失业原因
性　　别户口所在地
公民身份证号
电话号码失业时间　年　　月　　日
工　作　简　历
单位经济类型本次经办人：失业前工电话：作单位年社会保险登记号码本次就业期间足额缴费年限失业前视同缴费年限单位（盖章）本次失业前12个月平均缴费工资（基数）　月　日逾期办理退工手续扣除期限年年元个月
经办机构（盖章）：
审核人：
日期：
年　　月　　日
注：（本地失业人员：一式二份；外地失业人员：一式一份）经审核后，由劳动就业管理机构、职工人事档案各执一份。
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