初步报告
免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表注请在相应选项处划“”
f《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明
填报单位盖章填写本报告卡的单位全称
填报日期填写本报告卡的日期
报告人填写事件报告人的姓名如事件由某单位上报则填写单位
联系电话事件报告人的联系电话
事件名称本起事件的名称一般不宜超过30字名称一般应包含事件的基本特征如发生地事件类型及级别等
信息类别在作出明确的事件类型前画“”
突发事件等级填写事件的级别未经过分级的填写“未分级”非突发事件仅适用于结案报告时填写确认分级时间本次报告级别的确认时间
初步诊断及时间事件的初步诊断及时间
订正诊断及时间事件的订正诊断及时间
报告地区至少填写到县区一般指报告单位所在的县区
发生地区须详细填写到乡镇街道如发生地区已超出一个乡镇范围则填写事件的源发地或最早发生的乡镇街道也可直接填写发生场所所在的地区
详细地点事件发生场所所处的详细地点越精确越好。
事件发生场所在作出明确的事件类型前画“”如是医疗机构其类别选择相应类别并选择事件发生的部门。如是学校其类别选择学校类别如发生学校既有中学又有小学则为综合类学校余类似
事件信息来源填写报告单位接收到事件信息的途径
事件信息来源详细填写报告单位接收到事件信息的详细来源机构需填写机构详细名称报纸注明报纸名称刊号、日期、版面电视注明哪个电视台几月几日几时哪个节目互联网注明哪个URL
地址市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目
事件波及的地域范围指传染源可能污染的范围
新报告病例数上次报告后到本次报告前新增的病例数
新报告死亡数上次报告后到本次报告前新增的死亡数
排除病例数上次报告后到本次报告前排除的病例数
累计报告病例数从事件发生始到本次报告前的总病例数
累计报告死亡数从事件发生始到本次报告前的总死亡数
事件发生时间指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间
接到报告时间指网络报告人接到此起事件的时间
首例病人发病时间此起事件中第一例病人的发病时间
末例病人发病时间此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间
主要症状体征填写症状的分类
主要措施与效果选择采取的措施与效果
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