镇乡村组户主姓名身份证号
姓名
精准扶贫贫困户入户调查表
镇（街道）
村（居委）
村组
性别
性别
民族
户主文化程度
家庭成员
出生年月文化程度
与户主关系
户主相片现从事工作
户别劳动力
土地
健康状况参加社会保险情况收入情况
五保户民政救助户低收入贫困户
从事农业（人）
耕地面积（亩）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
结构
间数
面积（平方米）
其中
水田旱地林果地
住房
土木砖混毡房
其他
其他
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
年总收
入
其中
工资性收入家庭经营收入
财产性收入实物折算款
总支出
f养殖情况饮水卫生
家庭经营费用支出其中生产性固定资产折
旧年人均纯收入
牲畜存栏（头只）
税费支出赠送
牲畜出栏（头只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、是
缺水半年以上）
否
贫困原因
建档立卡
需帮助解决的问题及主要诉
求
调查时间
年______月_______
调查地点____________________________
调查对象（被调查者）签名_________________
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