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入院记录
姓名:夏某性别:男年龄:30岁出生地:四川金堂县入院时间:2011年3月4日10:00
民族:汉族婚姻状况:已婚职业:职员
记录时间:2011年3月4日10:00
家庭地址:四川省西昌市联系电话无
发病节气:惊蛰前病史陈述者:患者本人主诉:全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2天。
现病史:患者2天前出现发热、咽痛等不适症状,自行在外诊所治疗,诊断为“疱疹”
用药不详,服药后发热疼痛未好转,前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒,今日红斑丘疹加重伴
发水疱及瘙痒,遂来我院就诊,门诊以“水痘”收入住院。入院症见:全身散在红斑丘疹,
部分红斑中间有水疱,疱壁紧张,疱液清亮;部分水疱已破溃,形成少许渗液及糜烂面。
皮损以躯干、四肢为甚,微感瘙痒。胸背部5×20cm2,四肢10×5cm2,皮损总面积约
150cm2。患者精神可,纳眠可,大小便正常,舌红,苔薄黄,脉浮数。
既往史:否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认手术及输血史,否认肝炎、结核等
传染病史,无过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于四川金堂县,于近十年于成都上学工作,无疫区生活史,否认烟酒等嗜
好。
婚育史:已婚,育有一子,其配偶及子女身体健康。
家族史:其母亲患有高血压史,否认家族性传染病史
情况属实患方签字:年月日
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中医望、闻、切诊:得神,形体适中,语声清晰有力,气息均匀,舌淡红,苔薄黄,脉浮数。
体格检查T:T:366℃P:84次分R:20次分BP:14078mmHg。身高165cm体重:67kg发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。面色正常,皮肤详见专科查体;全身浅表淋巴结未扪及明显肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中,颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形。双乳房对称,乳头无溢液,乳房软未扪及确切结节,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿音。双肺呼吸音欠清,未闻及明显干湿音。心界不大,心率90次分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脏脾脏肋下未触及,莫氏征阴性,移浊阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,神经系统检查,生理反射存在,病理征未引出,后阴未查。
专科检查全身散在红斑丘疹,部分红斑中间有水疱,疱壁紧张,疱液清亮;部分水疱已破溃,形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚,微感瘙痒。胸背部5×20cm2,四肢10×5cm2,皮损总面积约150cm2。辅助检查r