活动及处理质量问题记录，每年至少做一次全院质量管理报告（1）相关记录（2）管理报告413科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理（1）总结内容414医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评价和监督职能1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施（1）评价、检查标准（2）考核方案（3）奖惩措施2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录（1）工作记录（2）考核和评价记录415医疗质量管理实行责任追究制1、建立完善的医疗质量责任追究制度（1）追究制度2、有责任追究记录（2）追究记录42实施全程医疗质量管理与持续改进421制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施1、有医疗质量管理和持续改进方案（1）方案2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均由实施记录
f（1）实施方案（2）实施记录422认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度（1）核心制度2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录（1）记录3、科室负责人和医生应熟悉核心制度（1）考核记录423建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案（1）预警机制（2）应急预案
2、职能部门工作人员熟悉应急预案（1）考核内容424加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录（1）监控记录425严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”考核1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订（1）诊疗常规和操作规程2、评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应≥95（1）教育和培训内容
f（2）培训人员3、职工知晓质量管理和持续改进相关内容（1）质量管理（2）改进内容4、对医务人员进行“三基三严”考核（1）考核内容42r