风与医院文化236严禁推诿、拒诊患者。1、落实首诊负责制，有责任追究制度（1）首诊负责制（2）责任追究制三、患者安全目标33严格执行手术安全核查332择期手术术前管理及评估1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程（1）围手术期管理制度（2）工作流程2、术前检查与评估工作3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况333有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程1、有切实可行的手术核查、风险评估制度（1）手术核查制度（2）风险评估制度2、严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。（1）“三步安全核查”记录3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。（1）“手术风险评估”流程（2）核对内容的记录
f39医疗质量安全事件报告管理391执行医疗质量安全事件报告制度1、建立医疗质量安全事件报告制度（1）报告制度2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作（1）相关部门和人员（2）报告工作3、医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报（1）事件报告392制度医疗质量安全事件改进措施1、建立医疗质量安全事件审评制度（1）评审制度2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施（1）漏洞和薄弱环节（2）改进措施四、医疗质量管理与持续改进41建立健全院科二级医疗质量管理组织411建立健全医疗质量管理组织及工作制度1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责（1）相关委员会（2）相关制度（3）职责2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作（1）工作会议412医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作机制健全1、医院设置院、科二级质控组织（1）质控组织2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医
f技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明确职责（1）质控人员（2）人员职责3、院长应是第一责任人4、有参加质量管理r