医院评审申请书
（2014版）
医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：级级等等
医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：年
月
日
广东省卫生和计划生育委员会
f填写说明
１医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。３医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别如：三级、二级、一级。４医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别如：甲、乙。５医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别如：综合、专科。６医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生计生委属（管）、省卫生计生委属等。７所指年份是指自然年，除科研部分项目指标填报评审前5年外，其它均填评审前3年数据。８临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。９如所列表格行数不够，可自行增加。
f1医院名称：（中文）2医院执业地址：电话：3分支机构名称：执业地址：电话：4院长姓名：5业务副院长姓名：6医务处主任姓名：7护理部主任姓名：8评审联络员姓名：电传电话：电话：电话：电话：电话：第一章至第六章基本标准C级B级A级Email：电传电传电传电传电传其中核心条款B级A级邮编：电传Email：邮编：
C级
医院自评结果及意见
我院按照国家卫生计生委医院等级评审标准和医院等级评审实施细则进行了认真准备与自我评估，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。
院长（签字）：年月日
地级市卫生计生行政部门意见盖章年月日
广东省医院评审领导小组意见盖章年月日
f一、基本情况（卫统11表1314）
11落实医改措施情况Y是，N否111是否实行岗位设置聘用113是否实行收支两条线管理115是否实行信息公开制度117配备国家基本药物品种数□□□□□□112是否实行绩效工资112年内政府是否补助公共卫生服务经费□□
116单价2000元以上一次性耗材收入万元□□□□其中：化学药品□□□中成药□□□□□
118是否参与同级医疗机构检查互认制度□1110是否政府指定的职业健康检查机构□1112是否120急救网络覆盖医院□
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