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XXXXXXXX医院医疗技术备案申请表
申请技术名称申请科室负责人申请日期
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医务部二○一六年三月
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填写说明
一、《申请表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
二、“医疗技术名称”，按照《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和《河南省备案类医疗技术目录（2015年版）》中的名称填写。
三、“开展人员基本情况”，是指符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。
四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备。
五、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；3、与备案技术项目相关的《知情同意书》；六、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请表》一册1份；附加材料1份。2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。
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一、备案医疗技术信息
医疗技术名称
医疗技术类别
国家限制类□
河南省备案类□
是否准入□是□否开展工作年限二、开展人员基本情况
准入文号
3年累计开展例数
准入日期
相关科室床位
技术负责人
年龄
职称
学历姓名
年龄
职务学历
职称
专业
开展技术年开展例
年限
数
开展人员信息
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f精品文档注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。
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三、相关仪器设备
序号
设备名称
1
2
3
4
5
6
7
8
四、相关技术规范与管理制度
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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数量购置年份备注名称
f五、自我评估报告
（主精要品包文括档与相应技术规范相适应的科室设置情况；实施的目的、意义和实施方案；科室针对诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、病历质量、医疗费用和发生纠纷情况等）
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六、申报意见科室意见
院学术委员会意见
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科主任签字：科室盖章：
年月日
盖章：年月日
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