医疗机构校验申请书（个体诊所）
申请单位
（章）
法定代表人（主要负责人）
（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期
年月日
f表1医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
主管单位名称
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□
电话
传真
法姓名
性别□男□主姓名
性别□男□女
定女
要
代出生年月专业
负出生年月
专业
表职务
职称
责职务
职称
人最高学历
人最高学历
占地面积
建筑面积
建筑面积中
业务用房面积
m2
资金总计
万元固定资金万元流动资金
万元
诊疗科目：
床位数
诊椅数
主要设备：
常用药品：
人员情况（姓名、执业范围、职称等）
备注
2
f提交文件、证件和上级主管部门意见
申请校验提交的文件、证件
上级主管部门（旗县区卫生局）意见
市卫生局意见
年月日（章）
年月日
3
f核准校验事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别
名称
地址：法定代表人：主要负责人：
注册资金（资本）：
服务对象：
占地面积：诊疗科目：
邮编：□□□□□□
所有制形式：
职工人数：
服务方式：
m2
建筑面积：
m2
床位数：其他项目：
校准药品种类：
椅数：
4
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