定点医疗机构医疗保险办公室章；
院类费用结算单
2、表单中“费用发生时段”必须采集。
3
f4、北京市医疗保险特
殊病定额管理费用结特殊病定额付费结算时，定点医疗机构提供。
算明细表
1、处方底方
要求同普通门（急）诊。
2、收费票据
1、必须使用计算机打印有“家庭病床”字样的收费票据；2、其他要求同普通门（急）诊。
3、北京市医疗保险住1、加盖“家床”章；
家
庭病
院类费用结算单
2、表单中“费用发生时段”必须采集。
床
1、要求写明疾病诊断及建床起止时间；
4、诊断证明
2、必须加盖“家床”章。
5、北京市医疗保险转由转出定点医疗机构提供。
诊（院）单
4
f附件2
定点医疗机构对全额垫付费用的参保人员提供的材料
提供材料
要求
1、处方底方
2、收费票据
普
通门
3、检查、治疗费用明细同实时结算普通门（急）诊要求。
（
急）
4、北京市医疗保险转诊
诊
（院）单
5、急诊诊断证明
诊断与就医时病情一致。
1、住院费用结算单
1、定点医疗机构HIS系统打印；2、加盖定点医疗机构收费章。
2、收费票据
1、使用计算机打印收费票据，同实时结算要求；
2、全额住院费用，加盖定点医疗机构收费章。
普
通住
3、出院诊断证明
院
写明本次住院期间的所有诊断。
4、北京市医疗保险转诊
由转出定点医疗机构提供。
（院）单
5、外院检查治疗证明患者住院期间到外院检查治疗时需提供，加盖定点医疗机构医疗
（见表62）
保险办公室章。
急
1、处方底方
诊
留
观
2、收费票据
同普通门（急）诊要求。
5
f3、检查、治疗费用明细
4、急诊留观证明
说明患者留观原因，并标明留观起止日期。
5、北京市医疗保险转诊同普通门（急）诊要求。
（院）单
1、处方底方
门
诊特
2、收费票据
门诊特殊病范围内外项目、药品，应分别出具处方、收费票据，
殊病
其他要求同普通门（急）诊。
3、检查、治疗费用明细
1、处方底方
2、收费票据
加盖“家床”章，其他要求同普通门（急）诊。
3、检查、治疗费用明细
家
庭
病
床
4、诊断证明
1、要求写明疾病诊断及建床起止时间；2、必须加盖“家床”章。
5、北京市医疗保险转诊由转出定点医疗机构提供。
（院）单
备注：以上住院类费用均需提供“北京市医疗保险费用全额结账证明（见表63）”，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
6
f附件3
定点医疗机构向医保经办机构申报费用时提供的材料
提供材料
要求
1、北京市城乡居民基
本医疗保险门（急）诊
普
加盖定点医疗机构收费章。
通
医疗r