附件1
定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料
提供材料
1、处方底方普通门（急）诊
2、收费票据
要求1、使用“费别”为“医保”的处方，为参保人员开具符合医疗保险
报销规定药品；2、处方应有定点医疗机构名称；3、逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师
签名或加盖专用签章；4、诊断及病情摘要与用药相符；5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价；6、开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”；7、急诊应使用急诊处方。1、必须使用计算机打印的“北京市医疗门诊收费票据”或“中央
医疗门诊收费票据”或“中国人民解放军医疗门诊收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗门诊收费票据”或“北京增值税普通发票”，加盖定点医疗机构收费章2、机打票据手写无效。
1
f1、定点医疗机构应附所有费用明细；
3、检查、治疗费用明2、费用明细可机打或手写，亦可为科室收费清单；
细
3、机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人
签字，并加盖收费章。
4、北京市医疗保险转由转出定点医疗机构提供。
诊（院）单（见表61）
1、北京市医疗保险住
院费用清单（见表加盖定点医疗机构收费章。
64）
2、北京市医疗保险住
院类费用结算单（见加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
表65）普通住院
1、必须使用计算机打印的“北京市医疗住院收费票据”或“中央医疗住院收费票据”或“中国人民解放军医疗住院收费票据”或
3、收费票据
“中国人民武装警察部队医疗住院收费票据”或“北京市增值税发票”
2、加盖定点医疗机构收费章；
3、机打票据手写无效。
4、出院诊断证明写明本次住院期间的所有诊断。
2
f5、北京市医疗保险转由转出定点医疗机构提供。
诊（院）单
6、北京市城乡居民基
本医疗保险特殊病定特殊病定额付费结算时，定点医疗机构提供。
额管理结算明细表
（见表66）
1、收费票据
1、必须使用计算机打印有“急诊留观”字样的收费票据；2、其他要求同普通门（急）诊。
2、北京市医疗保险住
急
加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
诊留
院类费用结算单
观
3、急诊留观证明说明患者留观原因，并标明留观起止日期。
4、北京市医疗保险转由转出定点医疗机构提供。
诊（院）单
1、处方底方
要求同普通门（急）诊。
1、必须使用计算机打印有“门诊特殊病”字样的收费票据；
门诊
2、收费票据
特
2、其他要求同普通门（急）诊。
殊
病3、北京市医疗保险住1、加盖r