劳动人事争议仲裁申请书（模版）
申
姓名张三
身份证号440301XXXXXXXXXXXX
广东省深圳市福田区（县）XX村XX栋XX号
请
住址
人
一被申请人
二
联系电话名称
注册地址
实际经营地址联系人
名称注册地址
138XXXXXXXX深圳市XX有限公司广东省深圳市福田区（县）XX路XX号
□√与注册地址一致
□
省
市
区（县）
王XX无
省
电话2589XXXX
市
区（县）
联系人
第
名称无
三
地址
人
联系人
电话
省
市
电话
区（县）
1
f一、请求事项（请逐项列明）：1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2014年12月1日至2015
年1月15日）527011元；2、要求被申请人支付2016年未休年休假工资16092元；3、要求被申请人支付休息日加班工资（2014年12月1日至2015年
1月15日）193103元；4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金28000元。5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金14528元。
合计金额：5133834元
2
f二、请求事项所依据的事实、理由
（一）基本事实：
1入职时间：2013年1月1日。
2劳动合同签订情况：
（1）有无签订书面劳动合同：□√有□无
（2）最后一份劳动合同的期限：
□√从2013年1月1日起至2016年12月31日
止的固定期限劳动合同
□从年月日起的无固定期限劳动合同
□其他
3工作岗位：钳工
。
4工资情况：
（1）工资发放形式：
□现金发放□√银行转账□部分现金发放、部分银行转账
（2）员工离职前12个月的平均月应发工资（含加班工资、津贴补贴、
奖金等；不足12个月的，按实际月数平均计算）3500元。
5离职情况：
（1）是否已离职：
□√是，离职时间：2016年9月30日
□否
□不明确，最后工作日：年月日
（2）离职或未正常上班原因：申请人2016年9月30日回到被申请
人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退
申请人。
3
f（二）其他需要说明的事项与理由（如有请求事项的计算方式，请逐项列明）：
诉求1：申请人在2014年12月1日至2015年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，被申请人应予支付。
相关证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。计算方式：3500元月＋3500元月÷2175天×11天527011元。诉求2：申请人2015年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，被申请人应支付申请人未休年休假工资。相关证据：考勤表、工资条等。计算方式：3500元月÷2175天×5天×20016092元。诉求3：申请人工作是按标准工时制实行，201r