附表
普通高中国家助学金申请表
学校名称：姓名民族年级班级姓名年龄性别政治面貌出生年月入学时间身份证号码与本人关系2012年春季
工作或学习单位
家庭成员情况
户籍性质家庭经济状况家庭住址及邮编家庭人口总数
□农业
□城市□县城非农
主要收入来源联系电话
家庭年收入
人均年收入
申请国家助学金的主要理由申请人签名：年月日
班级审核意见班主任签字：年月日
学校审核意见及公示结果
负责人签字：年
（公章）月日
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