附件1
食品生产许可申请书
食品
□食品添加剂
□首次
变更□延续
申请人名称：
（签字或盖章）
申请日期：
2019年10月日
f声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
申请单位负责人：（手签）负责人手机：1
（盖章）
f一、申请人基本情况
申请人名称
与营业执照上企业名称一致
法定代表人（负责人）
与营业执照上内容一致
食品生产许可证按现有许可证填写，新办证企业不填原QS号
编号
（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
与营业执照上内容一致
社会信用代码按营业执照上社会信用代码填写，企业尚未办理信用代（身份证号码）码的填写组织机构代码证，个体户填写负责人身份证号
住所
与营业执照上内容一致
按生产场地实际地址进行填写
生产地址
（应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中一致）
联系人

联系电话
座机手机
传真

电子邮件

XXX变更为：XXXX
变更事项
……
备注
f二、食品安全管理及专业技术人员
序号
1
23456
姓名

身份证号
职务
文化程度、专业
必须与身份证一致
总经理
例如
（厂长）本科，食品工程
食品安全管理人员
生产负责人
检验员


应包含上述人员但不仅限于上述
人员
f三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类
别
按食品生产许可管理办法第十一条规定的类别
填写
类别编号
按贵州省《食品分类目录》填写（即原来的单元编号）
类别名称
申证单元的名称
品种明细
按申报的具体食品品种明细填写，并注明各品种的执行标准号。
1
粮食加工品
0104
其他粮食加工品（谷物粉类制成品）
生湿面制品
Q×××0001S2014（生湿面制
品）
2
糕点
2401
糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼）
烘烤类糕点
蒸煮类糕点粽子
广式月饼
GBT20977《糕点通则》
GBT20977《糕点通则》
SBT10377《粽子》
GB19855《月饼》
注：具体填写参照《食品分类目录》。
f四、食品生产加工场所信息表
序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地
原料库（原料堆放）、调配
车间（调配）、炒制车间（炒
区路号
制）、灌装车间（灌（与基本情况表中的生产地
装）、。。。。。。。成品库（成品
址一致）
堆放）、化验室（化验）
多个生产地址的，请按地址分别填写场点的名称和所在
地。
注：本表所报工序必须覆盖审查细则规r