序号单元名称
危险化学品重大危险源辨识记录
危险化学品名称存在量t临界量
校正系危险化学
数β1
品名称存在量t临界量
校正系暴露人校正系统
数β2
员数量α
R值
重大危险源等级
例：某氮肥厂拥有2台100m3液氨储罐、1台5000m3煤气柜，厂区边界向外扩展500米范围有常住人口100人；合成氨单元R值20α15β1×2（台）×100m3×085（充装系数）×0612tm3密度10t临界量15β2×1（台）×5000m3×085（充装系数）×0893kgm3密度20t临界量3178属三级危险化学品重大危险源
f附件4
填报单位名称（盖章）重大危险源所在地址
生产工艺流程简介
主要装置、设施及生产（储存）规模
位于工业（化工）园区
□是
重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）
厂区边界外500米范围内的单位或设施及人数情况
危险化学品重大危险源基本特征表
重大危险源单元名称重大危险源投用时间
（园区名称）□否
近三年内危险化学品事故情况
f序危险化学品名称号
12345678910111213
填表人：
危险
单个最大容器
UN编号生产用途
操作温度操作压力
类别
物理状态
（℃）（MPa）
联系电话：
注：如纸面不敷，可另增页。
存量（t）
单元内危险化学品存量（t）
临界量（t）
填表日期：
年
重大危R险源级
别
月
日
（盖章）
f主要安全监测监控措施
单元（装置、设施或场所）存在量（t）温度√压力√
名称
液位√
流量√
组份√
泄漏√
紧急切断
√
SIS√
备注情况说明：（不够填可另附页）
（注：不间断信息采集和监测系统应具备信息远传、连续记录、事故预警、信息存储功能，记录电子数据保存时间不少于30天；一级或二级重大危险源，具备紧急停车功能；涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级或二级重大危险源应配备安全仪表系统SIS）
f评价类型评价结论评价报告名称评价机构评价报告完成时间
安全评价基本情况
1现状评价□2验收评价□3专项评价□
1合格□
2不合格□
证书编号
评价结论（含个人和社会风险值）
（注：构成一级或二级毒性气体重大危险源，构成一级爆炸品或液化易燃易气
体重大危险源的企业，应当委托有资质的安全评价机构进行安全评估，确定个
人和社会风险值）
存在问题
相应对策
整改完成情况
主要对策措施
f重大危险源周边环境及应急管理情况表
重大危险源场所名称
可能发生事故类型
1火灾□2爆炸□3毒物泄漏□4倒塌或坍塌□5其他□
最大危险区域范围
1本单位之内□2500米以内□31r