教师姓名家访学生姓名学生家庭住址
家访时间
家访原因

教师家访记录表
班级家访陪同人
家访记录及总结
家访效果

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学校接访学生家长记录表
接访时间
班级
接访人员
来访人员
接访地点
家长反映情况
来访联系电话
拟办意见

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办理情况
家校联系卡
学生姓名主体
学校评价
月日
班级
评价内容
1、尊重师长，尊重社区工作人员团结同学，不打架，不骂人；
2、自主学习意识强，方法得当，能自觉、合作完成学习实践任务
3、爱护公物，节约用水，爱护环境。4、合理安排作息时间，按时参加学习实践活动。5、无乱涂改刻画社区设施、破坏社区公物、环境等现象6、能做好学习实践笔记，或者写出学习实践体会7、养成自主读书的习惯，学会根据需要搜集资料。8、有合作学习的意识和习惯，能与人合作研究、讨论9、按时完成作业，自觉复习所学知识。10、能独立完成各类操作实验，利用各种学具学习。
评价等级ABCD
1、尊敬长辈，会使用礼貌用语。
家2、孝敬父母，，主动帮父母做事。长3、按时作息，按时上学，不长时间看电视。评4、自己会整理书包、穿衣服，整理房间。价5、勤洗头洗澡，勤换衣服，早晚刷牙。不随地吐痰，乱
扔果皮纸屑。

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6、不挑食，不浪费饭菜，不乱花钱7、书写姿势正确，经常读书看报8、按时认真地完成作业，发现错误及时改正。自觉复习当天所学知识。9、不明白的问题能借助工具书或向家长询问解决
家长意见和建
议
家长签名
未及时到校学生家长联系记录表
班主任学生姓名学生家庭
住址未返校时间
班级家长姓名
未返校原因

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拟返校时间
沟通效果
姓名
家庭住址
学生基本情况（学业、品质、特
长）
问题学生转化记录表
班级家长姓
名

f
家长参与管理意见
个人认识及改正措施
转化效果
家长会记录表
时间班主任缺席家长

班级家长出席人数
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主要内容过程
家长反馈
家长反馈意见处理记录表
班级
家长姓名

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学生姓名
家长意见形式
来电□来访□走访□投诉□其他□意见内容：
纠正措施：

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措施落实记录：
家长对处理结果的满意信息
□满意
□不满意
班级

师生对话日记录
学生
时间第14周
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姓名教学建议
整改措施
评价小组意见

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