肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：
随访时间随访方式患者类型痰菌情况耐药情况症状及体征0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降用药化疗方案用法药品剂型督导人员选择家庭居住情况评估生活方式评估健康教育及培训服药记录卡填写服药方法及药品存放肺结核治疗疗程不规律服药危害服药后不良反应及处理治疗期间复诊查痰外出期间如何坚持服药生活习惯及注意事项密切接触者检查下次随访时间评估医生签名单独的居室通风情况吸烟饮酒取药时间、地点地点时间1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握1掌握年2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握2未掌握年月日月日□□□□□□□□□1每日2间歇2散装药□4注射剂□□□3差支天两天□□其他1门诊2家庭1初治2复治1阳性2阴性3未查痰1耐药2非耐药3未检测年
编号□□□□□□□□
月日□□□□□□□□□□□
1固定剂量复合制剂□3板式组合药□1医生2家属3自服药4其他1有1良好2无2一般
fr