建设项目竣工环境保护验收申请表
项目名称建设单位建设地点项目负责人联系电话邮政编码
环保部门填写
收到验收申请表日期编号
国家环境保护总局制
f说
明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4．封面建设单位需加盖公章。5．本表属国家级审批须一式6份属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
f表一
项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建改扩建技术改造画√）√报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例实际总投资万元其中环保投资万元所占比例实际万元废水治理万元废气治理环境噪声治理万元固废治理万元保护绿化、生态万元其它万元投资报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时小时年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量分别按设计生产能力和实际生产能力：
f表二
主要环境问题及污染治理情况简介：
废水排放情况
总用水量（吨日）废水排放量（吨日）设计处理能力（吨日）实际处理量（吨日）
废气排放情况
废气产生量（标米3时）废气处理量（标米3时）排气筒数量固废产生量（吨年）
固体废弃物排放情况
综合利用量（吨年）固废排放量（吨年）
排放口数量
f表三
排放口编号污染物排放浓度（毫克升）执行标准排放总量允许排放量排放去向
废水监测结果
排放口编号废气监测结果
排放浓度污染物
（毫克立方米）
执行标准
排放总量
允许排放量
排气筒高度
噪声测点编号
监测值
（dBA）
执行标准
其它
厂界噪声监测结果
注：1废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克年，其他项目总量单位均为吨年。2废气中各项污染物总量的单位为吨年。
f表四
验收组验收意见：
f表五
姓名组长副组长
验收组成员名单
单位职务、职称职务职称签名
f表六
行业主管部门验收意见：
（公章）
经办人（签字）：
年
月
日
地方环保行政主管部门验收意见：
（公章）
经办人（签字）：
年
月
日
f表七
负责验收的环境行政主管部门r