附表11
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：建设单位×××××××××委托单位×××××××××施工单位×××××××××
委托日期：
委托单顺序号：
工程名称×××××××××
检测单位陕西金信建筑工程质量检测有限公司
监理单位×××××××××
取样地点施工单位试验员
序试样号名称
施工现场
样品状态无缺棱掉角、无破损见证人员
送样人
×××
×××考核合格证号：×××××××××
特种操作人员
委托检测相关信息
型号、规
出厂编号生产厂家
格、等级、
批号
产地
牌号
供销单位
成型日期
使用部位
×××考核合格证号：××××××××
上岗证号：
取（制）代表样数量批量
试验日期
养护条件
龄期
混凝土抗175mm×1渗试块185mm×
C45P10150mm

陕西金众陕西金众水泥制品水泥制品201906三层梁、墙1组有限公司有限公司03
93m
201907标准01养护
28d
2
3
委托检测参数
抗水渗透试验
检验依据
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GBT500822009
检测单位对试件（样）
与委托单内容核对
情
况
收样日期20190701
提供报告日期
收样人签字：
委托单位项目负责人
（公章）
检测单位
（收样专用章）
注：1此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及
时告知委托单位。
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
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