，不良事件发生人次率为789。两组患者性别、年龄、诊断、病程、保护约束时间等，差异无统计学意义（P005），具有可比性。
12方法
该院2018年1月第1周以自愿自发的形式成立品管圈小组，成员共10名，护理部主任担任辅导员，其中副主任护师2名、主管护师5名、护师3名。圈名为“保护圈”，圈名意义：保护患者安全，用我们温暖的双手，带给患者关心，关怀和呵护。圈徽是由双手围成的一颗心。寓意：用我们的爱心、细心、耐心呵护患者，在我们精心护理下，保障患者安全，使病人对战胜疾病充满信心希望，体现人文关怀从而实现护理品质的提升。具体步骤①选定主题。全体圈员运用头脑风暴法结合医院特点提出14个待选活动主题，运用优先次序矩阵法中的评价法进行主题评价，从上级政策、迫切性、可行性、圈能力四个方面按5、3、1原则进行，以投票计分法确立“减少精神科与保护性约束相关的不良事件发生次数”为本次活动圈主题。②拟定活动计划。根据品管圈十大步骤绘制为期6个月的活动计划表甘特图，拟定了每一个步骤的活动时间及负责人，确保活动按计划实施。③现状调查。首先根据实际工作情况绘制保护性约束流程图，通过分析查找需要改善的的重点环节，设计查检表进行数据收集，根据公式计算得出现况值为3026，绘制改善前柏拉图，根据8020法则将“约束不规范”“患者依从性差”确定为本期活动需要改善的两个重点。④目标值设定。改善前与保护性约束相关的不良事件发生人次率为3026，目标值现况值（现况值×改善重点×圈能力）3026（3026×8043×7667）1160（该圈能力经过计算为7667）。⑤分析要因。从人机物法环5个方面以鱼骨图进行分析，最后确定真因。
2对策实施与检讨
圈员针对真因拟定对策，按照531评分标准按照“经济性、效益性、可行性”3个方面进行评价，依据8020原则，最后确定以下3项对策。
21设计、制作新型保护带
强制性措施的实行可以有效控制精神病人的暴力行为，充分体现了整体治疗的理念。保护性约束作为精神科常用的一项措施，但传统保护带样式陈旧，约束方式单一，磨损率高，患者容易受伤。进口保护带价格昂贵，容易损坏，存在风险。圈员们通过查阅大量资料并根据实际工作制做保护带，材质选用优质棉布，重点突出透气性和吸汗功能，在原有保护带宽度的基础上加宽，并中间添加薄层棉垫整体加厚，从而减少由于患者的拉拽导致的皮肤勒伤。
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22加强培训与考核
修订保护性约束流程及考r