医院复印病历委托书范本
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委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自年月日至年月日在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名：签字手印受委托人签名：签字手印年月日附双方身份证及关系证明复印件委托人患者本人：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近亲属□同事
f本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：手印手印年年月月日日附双方身份证及关系证明复印件委托人患者本人：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：手印年月日受托人签名：手印年月日20XX医院复印病历委托书范本相关文章：1复印病历委托书范本2医院授权委托书格式范本3医院授权委托书范本
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