附表11：
南宁市家庭经济困难学生情况调查表
（20152016年）
就读学校名称：
填表时间：2015年月日
姓名
性别
出生年月
民族
年级班级
学生个人基本情况
入学年份
学生居民身份证号
家庭住址
家庭人口数
学生学籍号入学前户籍性质
联系电话
□城市□县镇非农□农村
邮政编码
相片（必贴）
家庭类型（单选）
□双亲家庭：□单亲家庭；□离异家庭；□孤儿学生；□残疾家庭。
学生类型（可多选）
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
年收入（元）
健康情况
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村（居）委会核实确认）
影响家庭经济状况信息
家庭年人均（纯）收入
元，家庭月人均（纯）收入
元，家庭遭受自然灾害情
况：
。家庭遭受突发意外事件：
。
家庭成员因为残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。家庭成员下岗情况：
。
家庭成员患病情况：
。家庭欠债情况：
。
其他情况：
。
学生签字
家庭或学生监护人签字：
学生家庭所在村（居）委会学生家庭所在地乡镇人民政府或街
意见：
道办事处意见：
学生家庭所在地县级民政部门意见：□属于城乡低收入家庭□属于城乡孤儿
经办人签名（加盖公章）年月
经办人签名（加盖公章）年月
经办人签名（加盖公章）年月
说明：1本表一式一份，试用小学、初中、普通高中学校使用；2本表由学校指导学生填写，并存档。
f附表12：
南宁市家庭经济困难学生申请认定表
就读学校名称：
姓名学生年级班级
个入学年份
人
基学生居民身
本
份证号
情
况家庭住址
（区）
性别家庭人口
（20152016年）出生年月
学生学籍号
填表时间：2015年月日民族
年人均（纯）收入联系电话
元。
相片（必贴）
省自治区
市
县
路（街）
号。
邮政编码
申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：
1城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
学2农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）生申3城乡低收入家庭学生，县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。
请认
4城乡孤儿学生，县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定
定5因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证、r