姓名科室发生时间暴露经过
医务人员HIV职业暴露登记表
一、基本情况
性别
年龄
职业
发生地点
二、暴露方式
（一）接触暴露
1、皮肤无破损□
有破损□
2、黏膜
□
3、接触部位
4、接触面积
Cm2
5、污染物来源（1）血液□
（2）何种体液
（3）其他：
（二）针刺或锐器割伤
1、何种器械
（1）空心针□（2）实心针□
（3）其他器械：
2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□
3、污染物来源
（1）血液□
（2）含血体液：
（3）其他：
（三）其他方式
致伤方式
抓伤□咬伤□其他
破损、出血有□无□
三、暴露源严重程度
（一）实验室标本
1、血液3、其他：5、其他情况
□
2、何种体液：
4、病毒含量；滴度低滴度高
（二）来源于患者
患者姓名患者病情病毒载量
性别无症状HIV感染者□
年龄艾滋病期CD4细胞计数
确诊时间□
备注：
（一）皮肤
（二）黏膜备注：
四、暴露后紧急处理
1、清水冲洗□
2、是否用肥皂是□
3、是否挤出损伤处血液：是□否□
4、消毒药物
5、冲洗时间：
分钟
1、生理盐水
□
2、清水□
3、其他液体：
4、冲洗时间：
否□分钟
1
f五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露□（2）2级暴露□
（3）3级暴露□
（二）暴露源头严重程度（1）轻度□（2）重度
□（3）不明
□
评估人：
1、是否需要预防性用药2、用何种药物及用量3、开始用药时间
六、暴露后预防性治疗方案
是□
否□
（1）
（2）
（3）
4、停止用药时间
5、因毒副作用、修改治疗方案
6、副作用
肝功能检查
肾功能检查
七、症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状
何种症状
备注：
是□
否□
持续时间
暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月
备注：
项目
八、血清学检查
日期
结果
项目
日期
结果
2
f1、暴露后未感染HIV备注：
九、结论
□
2、暴露后感染HIV□
填表人_____________________
联系电话（手机）___________________
填表时间_____________________
审核时间
___________________
审核人_____________________
联系电话（手机）____________________
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV12
抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，
则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、
6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使r