艾滋病职业暴露人员个案登记表
一、基本情况姓名性别年龄工龄发生地点职业职称职务工作单位发生时间暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二、暴露方式（一）接触暴露1．皮肤（1）无破损□（2）有破损□3．接触部位5．暴露量和时间6．污染物来源1．何种器械2．损伤程度、危险度3．污染物来源（三）其他方式致伤方式（1）抓伤□（2）咬伤□（3）其他□破损、出血（1）有□（2）无□三、暴露源严重程度1．血液□2．何种体液：（一）实验3．其他□4．病毒含量（1）滴度低□（2）滴度高□（3）不详□室标本5．其他情况患者姓名（二）来源于患者患者病情病毒载量备注：四、暴露后紧急处理1．清水冲洗（一）皮肤5．冲洗时间（二）粘膜备注：1．生理盐水3．其他液体□□mi
2．清水□4．冲洗时间mi
2．是否用肥皂4．消毒药物是□否□3．是否挤出伤处血液是□否□性别年龄确诊时间（1）无症状HIV感染者□（2）有症状，但不同于艾滋病□（3）艾滋病期□CD4细胞计数（1）血液□2．粘膜□4．接触面积（1）量小、暴露时间短□（2）量大、暴露时间长□（2）何种体液：（3）其他：cm2
（二）针刺或锐器割伤（1）空心针□（2）实心针□（3）其他器械□（1）表皮擦伤、针刺低危□（2）伤口较深、器械上可见血液高危□（1）血液□（2）含血体液□（3）其他□
五、评估
f（一）暴露级别（二）暴露源头严重程度评估人六、暴露后预防性治疗方案1．是否需要预防性药物
（1）1级暴露□（1）轻度□
（2）2级暴露□（2）重度□
（3）3级暴露□（3）不明□
是□（1）（2）（3）
否□
2．用何种药物及用量3．开始用药时间
4．停止用药时间
5．因毒副作用，修改治疗方案6．副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状何种症状备注：八、HIV血清学检查项目暴露后即刻6周后12周后6个月后12个月备注：九、结论1．暴露后未感染HIV□备注：2暴露后感染HIV□日期结果项目日期结果是□否□持续时间
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