申请编号：申请时间：
受理编号：受理时间：
煤矿企业
安全生产许可证
申请书
企业名称矿井名称经办人联系电话填写日期
国家煤矿安全监察局制样
f填写说明
1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。6．联系电话一栏填写固定电话号码。7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。9．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第18项；井工煤矿填写序号第17项和926项；露天煤矿填写序号第17项和2735项。表格填写不下可另附文件说明。10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
f企名称业地址情况经济类型
名称
隶属关系
主要负责人
邮政编码从业人员人数
主要负责人
地址
经济类型
隶属关系
矿采矿发证井许可证机关情投产验收况单位
投产日期
年月可采储量
邮政编码从业人员人数
证号
验收批准文号万吨煤种
矿井开拓方式
矿井通风能力
开采煤层
万吨年
矿井核定生产能力
万吨年
瓦斯等级
矿（井）意见主要负责人（签字）
煤矿或分公司意见
主要负责人（签字）
集团公司矿务局（公司）意见
主要负责人（签字）
单位盖章年月日
单位盖章年月日
单位盖章年月日
f序号1
234
5678
9
1011121314151617181920212223242526272829303132333435
条款编号
申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表
项目内容
评估结果
第五条建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。
第六条安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。第七条设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。
第八条主要负责人r