“银龄安康行动”知晓度和满意度调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！为全面了解我区“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险（以下简称“老
人保险”）的知晓度及满意度情况，我们现进行问卷调查，请您根据实际情况在相应的选项内打“√”，谢谢您的大力配合！
祝您健康长寿，万事如意！
镇（街）：联系方式：调查员：
调查对象（姓名）：填表日期：录入员：
A1您的性别：□男□女
A2您的出生年月：
年
月
A3您的户籍所在地是：
镇（街道）
村（居）
A4您是否听说过“老人保险”？
□1、是
□2、否（跳至第10题）
A5您是通过什么渠道知道“老人保险”的？（多选题）
□1、短信
□2、宣传单张
□3、电视
□5、报纸
□6、村（居）告知□7、政策宣讲
□9、网络
□10、其他
□4、电台□8、宣传栏
A6您知道“老人保险”是由谁支付的？（多选题）
□1、政府补贴
□2、自己付费□3、村居投保
□4、其他
A7您有无收到“银龄安康行动”参保告知函？
□1、有
□2、无
A8您对“老人保险”满意吗？
□1、非常满意
□2、满意
□3、不满意
A9您是否申请理赔过“老人保险”？
□1、是
□2、否
A10您对“老人保险”的宣传、服务、理赔工作有何意见或建议？
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