表32村卫生室基本情况调查表
名称：
县（市、区）
乡（镇）
村
一、所在行政村的基本情况
1、按照设置规划，本卫生室服务
个行政村，所覆盖的行政村村名：
（可填多个村名），覆盖自然村
个；
11覆盖地域面积为
平方公里
12服务覆盖总人口
人，
13其中，常住人口14地理状况（
人，）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。
2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）
个，有个体
诊所个，有其他村级医疗机构
（请说明医疗机构名称）
个。
二、基本设施与资产情况
3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为
年。
4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架
5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归
。
（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员
（4）其他（请说明
）
6、村卫生室的业务用房来源为：
（1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供
（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋
（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明
）
61如果房屋为租赁，年租金为
元，租金由
支付。
（1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明
）
7、目前，村卫生室业务用房的产权归
所有。
（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有
（4）村卫生室人员所有
（5）其他村民所有（6）其他（请说明
）
8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）：
业务用房
总价值（元）
政府财政
其中：
专项补助（元）
公益项目卫生院出捐助（元）资（元）
村委会出资（元）
村卫生室人员自筹（元）
其他投入（元）请说明
设备
9、村卫生室房屋情况
91村卫生室房屋改造（重建）时间为
年
项目
1业务用房面积（平方米）
改造前改造后
f11其中，危房面积
平方米
2业务用房
（间）
21其中，独立业务用房（间）22用途（1）诊断室（2）治疗室（3）观察室（4）药房（5）健康教育室（6）资料室（档案室）（7）处置室（8）防保室（9）值班室（10）其他（请说明）（多选）
3作一房多用房（间）31用途（1）诊断室（2）治疗室（3）观察室（4）药房（5）健康教育室（6）资料室（档案室）（7）处置室（8）防保室（9）值班室（10）其他（请说明）（多选）
10、村卫生室现有设备情况：序设备类别号
可用数量（没有填0）2008年2009年2010年2011年2012年
1诊查床（张）
2r