附件21
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版）
农户编号：（）
基家庭住址：云南省红河州建水县本信户主联系电话：息识别标准：国家标准
序新增原因
（原有、新生、
号
嫁入、收养、漏识别）
姓名
性证件类型
别
1

乡（镇）
村
自然村
开户银行（选填）：建水县农村信用联社
银行账号（选填）：
贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
证件号码
与户主关系
民族
政治面貌
文化程度
户主
调查核定时间：2017年7月日
号
建档立卡时间：
年
月
健康状况
是否军烈属：□是□否劳动力是否现是否享类型役军人受低保
是否参加新农合（大病）保险
是否
社保卡号（或医保证号）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
患病成员详细信息（大病、长期慢性病）
家序号
庭
1
成
2
员
3
信
息序号
患病成员姓名在校生姓名
所患病种
所在学校名称
在校生详细信息
确诊时间年月年月年月
入学时间
确诊机构年级
1
年月
2
年月
3
年月
上年2016年务工所在地
序号
务工人员姓名
所在省
所在市
所在县
所在乡
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
截止目前当年（2017年）务工情况
序号
务工人员姓名
所在省
所在市
所在县
所在乡
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因单选其他致贫原因最多选两项
□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
工资性收入：
元计划生育金：
元退休金：
元生产经营性收入：
元低保金：
元生态补偿金：
元
收入情况
元财产性收入：
元元五保金：
元元其他转移性收入：
元元转移性收入：
元元养老保险金：
元元生产经营性支出：
元
耕地面积：元亩水田有效灌溉面积：元亩林地面积：亩退元耕还林面积：亩林果面积元：亩饮水情况□困难□不困难元；□安全□不安全
住房元：危房级别：级
牧草地面积：亩水面面积：
亩亩生活用电：□已亩通□未通生产用电：亩□已通□未通卫生厕所：□有□无主要燃料类型：□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他
亩与村主干路距离：生
亩公里入户路类型：□泥土□砂□石已通□水□泥未通□沥青种植业情况
是否加□入已r