广州市城乡居民社会医疗保险参保登记表
所属区：
所属单位社保编号：
所属单位名称：
姓名
个人（社保）编号
证件类型□身份证□护照□港澳台通行证□其他请注明

证件号码学籍号
（在校学生必填）
性别
□男
□女
民族
出生日期
年月日
户籍所属区代码
户口性质
户口所在地
（国籍）
省
市
参外籍人员只填国籍
区
街道镇
保居住地址
人
联系人
手机号码
基
□学龄前儿童未满6周岁本市城镇户籍儿童
本
□其他未成年人本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民
信息
个人身份
单选，请打√
□中小学生在本市中小学校全日制就读学生□大中专学生在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生
□灵活就业人员男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍灵活就业人员
□城镇非从业居民男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员
□老年居民男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民
□本市户籍最低生活保障对象（证件号码
）
□本市户籍重度残疾人员（证件号码
）
城居免缴人员
□非本市户籍的最低生活保障对象或重度残疾人员
由民政或残联街道部
□低收入困难家庭成员（证件号码
）
门工作人员填写
□社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门证明）
可多选，请打√
□无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明）
□710级优抚对象
参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度
（如2013年度指2013920148；2014年度指20149201412）
年度年度
银行缴费账户信息
（非城居免缴人员、非单位代征代缴人员需填写）
户名：开户行：银行账号：
，，。
选择社保卡发卡银行
参保人（监护人）确认栏目
本人承诺上述填写信息真实、准确，如有虚假，本人愿承担相应的法律责任。本人已详细阅读了参保及缴费须知。
参保人（监护人）签名：_________日期：____年___月__日
f经办机街道（镇）、学校、民政、残联经办人签章：
构审核日期：
医保经办机构经办人签章：
日期：
填表说明：
1、本表填写一式两份，医保经办机构和参保人各一份。打“”项目为必填项。2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。
3、户籍所属区代码：000000非本市440103荔湾区440104越秀区440105海珠区440111白云区440112
黄埔区440113萝岗区440116天河区440117南沙区r