护理记录书写注意事项及样例
护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查
因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，
生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，
吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退
热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病
人应有生命体征，（TPRBPSO2）如08：00TPRBPSO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30TPRBPSO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱”
护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是
否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记
录、相关检查、相关治疗及生命体征。
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f脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床
表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的区别：
肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】
留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、
目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名
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f称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要r