_______________________________________________________
个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重35Kg，出生后
马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。
喂养史：母乳喂养，6个月开始添加辅食，12个月断奶，现普食，无偏食及
异食癖。
生长发育史：2个月抬头，6个月会做，6个月出第一颗牙，1岁会走，15
岁会说话，升高体重发育正常，现成绩尚佳，语言流利。
预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质、百日破、麻疹及乙脑等
疫苗，无不良反应。
月经史：初潮年龄，行经天数，LMPXXXX年X月X日（或绝经天数）。经量中，色暗红，
无血块，无滴经史。月经周期天，白带量不多，无异味。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，（G1P1，足一早一流一存）育有X子X
女，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，体健。1、否认家族中有相同疾病。2、
否认有家族有肺结核、肝炎等传染病。3、否认家族中有糖尿病、血友病等遗传性或
家族性疾病（否认相同疾病及结核、心脏病等病史）。
体格检查
体温：℃
脉搏：次分呼吸：次分
血压：mmHg
一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态
正常，查体合作，对答切题。
皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、及正常。无黄染，无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下
结节、水肿、无肝掌、蜘蛛痣、无溃疡和糜烂，无瘢痕，毛发和正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、
窝等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：头正常
均匀、头部无疤
痕。
眼：眉毛无脱落、无眼睑无水肿、眼球无凸出、睑结膜未见出血点、巩膜无黄
染、角膜，瞳孔等大等圆直径34mm，对光反射，及调节与辐辏反射消失。
耳：耳廓正常、外耳分泌物，乳突无压痛，听力佳。
鼻：外形正常、鼻腔通畅、中隔无偏曲、无流涕、鼻窦区无压痛。
口腔：唇红、黏膜无溃疡、无苍白血点，（无koplik斑），腮腺导管口无脓性分泌
物、舌红苔白、伸舌居中、牙列整齐、无龋齿、义齿，
扁桃体无肿大、声音无嘶哑。
颈部：无抵抗、颈静脉无怒张、劲动脉搏动正常，（肝颈静脉回流征阴性），甲状腺
无肿大、气管居中。
胸部：胸廓对称无畸形。乳房正常对称，无硬节，（男）无男乳女化。（女）胸式呼
吸为主，呼吸节律规整。
肺脏
视诊：呼吸频率1220次分，节律规整，两侧呼吸运动对称肋间隙正常。
触诊：两侧胸膜扩张度均等，两侧语音震颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈r