关于青少年近视调查问卷
性别：□男□女1您是否患有近视？□是□否（请跳至第8题）2您从何时开始近视？□小学之前□小学□初中□高中□大学3您左眼的度数是：□200度以下□200度400度□400度600度□600度以上4您右眼的度数是：□200度以下□200度400度□400度600度□600度以上5您感觉您的眼睛度数：□已经稳定了□还会继续升高6您是否认同下列因素是导致您近视的原因？非常认同噪音看书姿势不正确长时间玩电子游戏长时间看电视、上网睡眠不足遗传疾病不合理的饮食长时间看书7您是否经常佩戴眼镜？□从来不戴□只在看书等需要的时候佩戴□除了睡觉等时间一直佩戴□其它情况8您的父母是否患有近视？□父母亲都不近视□父亲近视，母亲不近视□母亲近视，父亲不近视□父母亲都近视9下列事情中，您经常做的事情是：□用手揉眼睛□不做眼保操□在阳光下看书□看书时保持不正确的姿势□不爱吃蔬菜□其它行为10你每天集中精力用眼睛看书、电视等其它一些东西的时间有多久？□1小时以下□12个小时□23个小时□34个小时□多于4个小时11您经常做下列的那些事情来保护您的眼睛？□用眼药水、眼保姆等产品□常看绿色□合理膳食□保证睡眠时间□经常做眼保健操□其它12您知道全国的爱眼日是哪天吗？A3月6日B6月6日C8月6日D不知道非常感谢您的回答，祝您身体健康、学习进步！认同不清楚不认同非常不认同年龄：
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