自治区人民医院米东医院
输血不良反应记录表
20年月日性别输血史输血量无亲属关系□输血期间□男女有无年龄不良反应有无表格编号：病历号妊娠史孕产是□否□患者姓名临床诊断输入血液品种献血者与受血者关系发生时间症状与体征
输血时患者是否处于全麻状态一级亲属□输血后二级亲属□hd其他
转归治愈□死亡□血管神经性水肿□粉红色泡沫痰□皮肤瘀斑□
输血不良反应相关情况
发热□寒战□皮肤潮红□荨麻疹□紫绀□休克□呼吸困难□喉头水肿□伤口渗血□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□肺大量湿音□其它1、立即停止输血，同时观察剩余血外观
处
临床处理程序
2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析3、留取反应后第一次尿送检4、对症处理
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录及报告单2、配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；其他
置
程
序
血库处理程序
3、复核受血者及献血者ABO、RhD血型。用输血前受血者与献血者的血标本、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、细胞不规则抗体筛查及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）4、观察血袋剩余血的物理性状5、取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌6、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养；
诊断签名护士
发热反应□经治医师
过敏反应□
急性溶血反应□科主任
其他
输血科主任或负责人签字：
20
年
月
日
fr