供伤者身份证复印件上下班考勤记录卡或考勤表等未参保职工还需提供劳动合同或事实劳动关系的有效证明如工作证工卡工资表等
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伤亡者姓名身份证号码性别出生年月日个电单编位人脑参参保号保号
工联
作系
单电
位话入单位时间首时次诊断间
单位经办人发地生事故点
职业工种或工作岗位发时生事故间
伤害部位或疾病名称职业病名称
接触职业病危事害故时类间别
接触职业病危害岗位单位地址
受伤害经过简述可附页
单位注册安全主任签名年月日
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受伤害职工或亲属意见
签字压指模年月日
用人单位意见
法定代表人签字印章年月日
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见
签字印章年月日
领导意见
签字印章年月日
备注
伤害部位分类表附表一头眼耳鼻牙齿喉舌口腔唇面部颈上颌骨下颌骨专业压力表制作wwwgsybcomc

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身躯上肢下肢生殖器官其他部位睾丸阴茎子宫卵巢输卵管阴道肛门前列腺等左右下肢足膝踝髋腕趾肢肩肱指食指环指左右上骨肘腕拇指中指尾胸肝肺肾胃心肠胆胰膀胱脊柱软组织
事故分类表附表二编事故类别名称号1234567891011121314151617181920212223物体打击车辆伤害机械伤害非机械伤害起重伤害触电电击淹溺灼烫火灾烧伤高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮爆炸中毒和窒息职业病突发疾病死亡暴力人身伤害军人旧伤复发突发事件失踪抢险救灾见义勇为其他意外伤害火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸151152153154155厂内车辆伤害道路车辆伤害冲剪压切其他机械伤害201202301302303304305细类细分号
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